Lombalgie – Ernie al disco
(Tratto dall’intervento del Dott. Maurizio Zanardi durante il 1° Convegno Internazionale S.I.R.E.R. su “Trattamento della Lombalgia” – Stato dell’arte - Milano 26/29 ottobre 1995).
Queste patologie sono estremamente comuni e differenziate nelle loro manifestazioni. Con i concetti sviluppati qui di seguito si cerca di fare un po' di chiarezza su questo argomento.

LOMBALGIA DETTA "DA SFORZO"
Lo "sforzo" all'origine di questa patologia è una "contrazione muscolare" avvenuta in circostanze inabituali che hanno provocato problemi anatomici e funzionali.
La contrattura è determinata da una forza meccanica, il traumatismo non è il fattore scatenante. Le alterazioni discali sono spesso la causa del dolore lombare.
In un secondo tempo c'è un interessamento delle articolazioni apofisarie e dei legamenti dell'arco posteriore.
Questo è ciò che può osservare chi pratica terapie di tipo manuale. Le cause dell'apparizione del dolore, la sua intensità ed evoluzione permettono di differenziare le lombalgie in acute e croniche.

LOMBALGIA ACUTA
E' il classico "colpo della strega" che giunge in seguito a un falso movimento brusco e disarmonico.
Il rachide si trova in disequilibrio statico, con asimmetria di tono dei differenti gruppi muscolari.
Il dolore è brutale, atroce e immobilizza il soggetto nella posizione in cui è stato sorpreso.
In certi casi il paziente segnala una sensazione di scroscio alla base del dorso.
Il dolore si localizza all'angolo sacro-lombare, è unilaterale in caso di colpo di tosse o di starnuto, minore durante la prova di mobilizzazione.
L'esame clinico mostra il tronco fissato in semiflessione, il paziente si muove con molta rigidità, i muscoli sacro-lombari sono contratti, sporgenti, dolorosi alla pressione.
Non c'è irradiazione verso il nervo sciatico.
L'evoluzione verso la guarigione avviene abitualmente entro 8-10 giorni.

TRATTAMENTO
In fase acuta il trattamento osteopatico si effettua in modo differente se avviene entro le 24 ore dall'insorgenza del "blocco" oppure dopo.
Nel primo caso si applica come primo approccio una tecnica cranio-sacrale che mira a rilassare il più possibile il soggetto; successivamente si praticano delle manovre articolari lombosacrali in decubito laterale dal lato interessato che mirano a ripristinare un corretto equilibrio della parte (eventualmente anche un trust).
Si conclude il trattamento con una tecnica fasciale di stabilizzazione a livello sacrale.
Si ripete la seduta entro 48 ore, dopo di che si rivede il paziente dopo una settimana per le verifiche posturologiche del caso.
Nel caso di lombalgie di tipo cronico ci si avvale di un trattamento di tipo articolare, strutturale o fasciale a seconda del caso, mirante al ripristino della mobilità specifica.

LOMBALGIA CRONICA
In questo caso il dolore è sordo, continuo, tenace, accentuato dallo sforzo in stazione eretta prolungata.
Il dolore si installa progressivamente, dopo diverse ore o più giorni dal momento in cui è avvenuto lo sforzo.
La sua intensità aumenta, dove la sua persistenza su una base costante di dolore sulla quale si aggiungono dei parossismi più o meno acuti.
L'esame clinico mostra pochi segni: solamente una limitazione dei movimenti della flessione e soprattutto di iperestensione della cerniera lombo-sacrale.
Nelle due forme l'esame radiografico (Rx,Tac, RNM) resta essenziale per stabilire una diagnosi: diverse proiezioni sono necessarie e sovente le lesioni sono minime e si traducono in immagini anomale a livello degli spazi articolari, cioè uguali a delle modificazioni dell'altezza di un disco intervertebrale, di una larghezza di una interlinea interapofisaria.
La diagnostica sarà differente secondo lo stato preliminare della colonna vertebrale, cioè se ci troviamo di fronte a una colonna vertebrale sana, oppure già sede di un’alterazione patologica.

DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE
Le lombalgie possono essere anche di origine viscerale: renali, ginecologiche, intestinali.
Il dolore renale è unilaterale e lombare alto, s'irradia nella zona addomino-genitale. E' importante in questo caso eseguire un'urografia.
Il dolore ginecologico si trova nelle differenti affezioni uterine o ovariche.
La maggior parte delle lombalgie è di origine discale.
La lombalgia della donna incinta è l'espressione della sofferenza discale dovuta all'iperlordosi della gravidanza.
Le lombalgie di origine neurologica vengono spesso ignorate. Si può invece pensare a un neurinoma o a un tumore della "cauda" quando il dolore è soprattutto notturno, sveglia il paziente e l'obbliga ad alzarsi.
La lombalgia si complica se si aggiunge una sciatica o una cruralgia.

LA SCIATICA
La sciatica è la malattia più comune del sistema nervoso ed è spesso soggetta ad errori di tipo diagnostico.
Possiamo dividere le sciatiche in due gruppi:
1) Sciatiche dette "comuni" le cui cause non sono evidenti; sono denominate "essenziali".
2) Sciatiche dette "sintomatiche", comprendenti le sciatiche legate a una causa generale e quelle legate a una causa locale.

Le sciatiche comuni colpiscono particolarmente gli adulti sofferenti di artrite, i quali sono soggetti a manifestazioni di artralgie, scrosci articolari, gotta, crisi d'asma, litiasi urinaria.
Il freddo e l'umidità sono spesso cause scatenanti.
Grandi e piccoli traumatismi, sforzi, iperflessione o iperestensione della colonna vertebrale, stanchezza sono causa della sua apparizione.
Le sciatiche sintomatiche da causa generale spesso sono di origine tossico-infettiva, auto intossicazione: alcool, diabete, gotta...
Sciatica sintomatica da causa locale come una lesione del nervo e delle sue branche con irritazione e fenomeni dolorosi più o meno associati a turbe motorie.
In questa categoria rientra il gruppo importante delle sciatiche di tipo "compressivo" sul tragitto del nervo, a livello dell'arto inferiore o del bacino:

- tumori ossei o di un organo vicino (fibroma dell'utero, cancro della prostata)
- infiammazione pelvica (appendicite, colite, ascesso per congestione).

Più spesso a livello del rachide:

- compressione radicolare del Morbo di Pott, cancro vertebrale, meningite...
- compressione per osteofiti, sacralizzazione di L5.

In questo gruppo sono comprese anche sciatiche di origine intervertebrale di L4-L5 o di L5-S1.
Il nervo sciatico può diventare doloroso per turbe circolatorie legate a varici del tronco nervoso e per irritazioni localizzate nella artrite sacro-iliaca.
Attenzione alle iniezioni medicamentose intraglutee.

Sciatica radicolare
Sotto l'azione di un trauma o di un micro trauma, il famoso "colpo della strega", il menisco intervertebrale è spinto indietro, il nucleo polposo si ernia verso la radice destra o sinistra che passa vicino ai due dischi intervertebrali.
La radice può essere compressa o irritata.
L'ernia discale predomina nella causa delle compressioni radicolari ma essa non ne ha il monopolio.
Le radici L5-S1 possono soffrire per la strozzatura nel foro di coniugazione, ma possono essere compresse dal legamento giallo ispessito, un bordo vertebrale saliente, un osteofita, una spondilolistesi, una spina bifida, un mieloma, un trauma a livello lombare o sacrale. In più il freddo e la fatica possono determinare l'edema delle radici nel foro di coniugazione.

Sciatica periferica
Sono le sciatiche dette tronculari o basse dovute a una congestione del nervo, a un'infiammazione subacuta o cronica del perinevrio, da aderenze dei legamenti, aponeurosi o dei tendini soprattutto a livello del forame ischiatico, del cavo popliteo e della testa del perone.
Infine certe sciatiche sono legate a modificazioni del muscolo, accompagnate da reazioni del tessuto cellulare sottocutaneo dovuto alla fatica muscolare.
Tutte le cause che turbano la statica dovute a fatica come piedi piatti, ginocchia valghe, sacralizzazione ed emisacralizzazione di L5, lombarizzazione ed emilombarizzazione di S1, scoliosi, ecc.

Sintomi della sciatica comune
Il dolore è il sintomo essenziale; esso si accompagna a turbe della sensibilità, turbe dei riflessi e modificazioni della tonicità muscolare.
A - Dolore spontaneo
Esso è a tutti i gradi, dalla semplice dolenzia sul tragitto del nervo sino ai dolori lancinanti e violenti.
Durante la crisi potremmo avere dolore con parossismi senza causa o prodotti dallo spostamento dell'arto.
Sede del dolore: regione glutea, faccia posteriore della coscia, irradiazione lungo il polpaccio, la caviglia, il piede.
I dolori della cresta iliaca e della regione lombare sono frequenti. Possono associarsi parestesie, formicolii della faccia esterna della gamba e del piede (L5), del polpaccio e della faccia plantare del piede.
B - Dolore provocato
Attraverso una pressione sul tragitto del nervo, nei Punti di Valleix: punto sciatico, scissura retro-trocanterica, faccia posteriore della coscia, testa del perone.
Ugualmente al di fuori del tragitto del nervo: pinzamento degli adduttori, del tendine di Achille, alla pressione medio-plantare.
Idem per la manovra di Lasegue.

ATTITUDINI POSTURALI
Sono condizionate dal dolore e sono antalgiche.
La scoliosi è la più comune delle attitudini antalgiche fisse.
La si dice "omologa" quando la concavità è dello stesso lato interessato e la spalla abbassata dallo stesso lato.
"Incrociata" quando la concavità vertebrale è dallo stesso lato sano con la spalla incrociata abbassata.
Per De Seze, la scoliosi si osserva soprattutto per un interessamento di L5, l'inclinazione antalgica è incrociata verso il lato sano, determinando uno spostamento postero-laterale dal lato doloroso.
Se si tratta di una sciatica "radicolare" S1, la fissità del disco L5-S1 impedisce il movimento discale, l'inclinazione è meno frequente e si fa verso il lato interessato per detendere la radice lesionata: è l'inclinazione antalgica diretta.
In atteggiamento antalgico, da supino, il tallone dal lato della sciatica è più alto di quello lato sano.
Nella marcia il ginocchio resta semi flesso, il passo è più corto. Salire e scendere le scale è difficile, la gamba non è mai tesa.

IPOTONIA
E' un segno obiettivo di valore da ricercare:
- al gluteo: appiattimento del rilievo muscolare e abbassamento della piega glutea;
- al polpaccio: ipotonia dei gemelli. Questa ipotonia detende il tendine di Achille che sembra allargato, la doccia retro-malleolare è meno profonda, questo abbassamento di tono si vede quasi sempre nelle sciatiche gravi;
- al piede: l'ipotonia tendino-legamentosa può provocare l'abbassamento della volta plantare e un piede piatto.

ATROFIA MUSCOLARE
E' soprattutto l'atrofia del polpaccio (tutti i suoi muscoli sono innervati dal nervo sciatico). Nella coscia il quadricipite è indenne in quanto innervato dal nervo crurale.
Qualche volta si può osservare nei casi gravi, una pseudoipertrofia dovuta a una stasi venosa provocata dall'alterazione delle fibre simpatiche.

MODIFICAZIONE DEI RIFLESSI
L'abolizione del riflesso achilleo è, con l'atrofia muscolare, uno dei sintomi più costanti. Questa areflessia unilaterale si presenta nella metà dei casi ed è spesso definitiva. La si può ritrovare anche qualche anno dopo la crisi. L'areflessia achillea è sinonimo di un interessamento di S1. Se manca, la sciatica è dovuta solamente a L5.

TURBE SIMPATICHE
Sono generalmente vasomotorie: cianosi; raffreddamento degli arti inferiori.

TURBE MOTORIE
Talvolta associazione di turbe paretiche dei muscoli antero-esterni della gamba: L5,
dei gemelli S1; è la sciatica paralizzante di Putti.

REAZIONE DEL LIQUIDO CEFALO-RACHIDIANO
Nella sciatica media e bassa il L.C.R è normale.
Nelle sciatiche gravi, nelle ernie al disco o nella compressione legamentosa si ritrova una leggera iperalbuminemia (0,50 gr) e una leggera linfocitosi (da 3 a 4 elementi).
L'iperalbuminemia isolata è un elemento di diagnosi per la compressione discale.

FORME CLINICHE
A) Sciatiche periferiche sono algie associate del nervo crurale e del femoro-cutaneo, non delle scoliosi dolorose alla pressione del tragitto del nervo e agli adduttori, riflesso achilleo precocemente abolito.
B) Sciatiche radicolari non discali.

Ai sintomi descritti si aggiungono:

1) dolori lombari spontanei o per movimenti della colonna vertebrale, tosse, starnuti;
2) contratture della massa muscolare sacro-lombare visibile e palpabile;
3) estensione alle radici lombari dove la partecipazione del nervo crurale e del nervo femoro-cutaneo aumentano il dolore;
4) interessamento del rachide: alla radiografia artrosi con becchi osteofitosici, ponti ossei vertebrali;
5) reazione del liquido cefalo-rachidiano.

SCIATICA DA ERNIA DISCALE
Inizio brusco dei dolori dopo uno sforzo, una caduta, un trauma. Spesso è preceduta da lunghi periodi di lombalgie, dolenzia a livello renale, resistente ai trattamenti.
Parestesie associate a fenomeni dolorosi.
Contrattura dei muscoli lombari.
Unilateralità abituale.
Carattere monoradicolare della sciatica
A)- L5 punto doloroso paravertebrale alla pressione forte a 3 cm dalla linea mediana a livello dell'interlinea L4-L5.
Sensibilità alterata alla faccia antero-esterna della gamba, della caviglia, del dorso del piede, alle dita mediane e all'alluce dalla parte mediana della pianta del piede e dalla faccia plantare.
- Deficit motorio degli estensori delle dita dei piedi.
- Riflesso achilleo normale o un po' diminuito.
- Inclinazione antalgica incrociata.
B) se S1 - il punto doloroso sarà paravertebrale a livello dell'interlinea L5-S1, sensibilità alterata alla parte posteriore e mediana della coscia, alla faccia postero esterna della gamba, la pianta del piede lungo il bordo esterno.
- Deficit motorio dei flessori delle dita dei piedi.
- Abolizione del riflesso achilleo.
- Inclinazione antalgica diretta.

SCIATICHE SECONDARIE
Sono sintomatiche di una causa generale (infezione, intossicazione), o di una causa locale (Morbo di Pott, cancro, lacerazione del nervo).
Si devono rilevare l'interessamento pluriradicolare, la bilateralità frequente, le irradiazioni addomino-inguinali e genitali, per estensione del processo ai plessi vicini. Queste sintomatologie non rientrano nei nostri trattamenti.

Il paziente prima di essere preso in cura deve essere stato visitato da un medico specialista.

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